Seu Plano de Saúde Aumentou? Entenda os Reajustes Abusivos para Idosos e Como Lutar por Seus Direitos

Receber o boleto do plano de saúde com um aumento expressivo é uma situação que causa apreensão em qualquer idade, mas para os idosos, o impacto pode ser devastador, ameaçando a continuidade de um serviço essencial. É comum que, ao atingir certas faixas etárias ou após utilizar o plano com mais frequência, os beneficiários se deparem com reajustes que parecem exorbitantes e até mesmo injustos. A boa notícia é que nem todo aumento é legal. A legislação brasileira, incluindo o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), além do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), estabelece regras claras para os reajustes, visando proteger o consumidor, especialmente o mais vulnerável. Compreender essas regras é o primeiro passo para identificar abusos e buscar a revisão de valores que comprometem seu orçamento e seu direito à saúde. Não aceite passivamente um aumento que parece injustificado; você tem direitos e mecanismos para contestá-lo.

Existem basicamente dois tipos de reajustes anuais permitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais/familiares: o reajuste financeiro anual, que visa corrigir o valor pela inflação e custos médico-hospitalares (cujo índice é limitado pela ANS), e o reajuste por faixa etária. É neste último que residem muitas das práticas abusivas contra idosos. A Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS estabelecem 10 faixas etárias para reajuste, sendo a última “59 anos ou mais”. Isso significa que, após completar 59 anos e ingressar nesta última faixa, o idoso não pode mais sofrer reajustes baseados unicamente em sua idade. O Estatuto do Idoso, em seu artigo 15, §3º, veda expressamente “a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. Portanto, qualquer aumento aplicado depois dos 60 anos que use a idade como justificativa principal é ilegal e abusivo.

Outro ponto sensível é o reajuste por sinistralidade, comum em planos coletivos (empresariais ou por adesão). Este tipo de aumento baseia-se no índice de utilização do plano pelos membros daquele grupo específico. Embora legal, ele frequentemente se torna abusivo quando os cálculos não são transparentes ou quando o índice aplicado é desproporcional, onerando excessivamente os beneficiários, muitos dos quais são idosos que naturalmente utilizam mais os serviços de saúde. Imagine um plano de saúde coletivo por adesão de uma associação de aposentados. Se a operadora aplica um reajuste de 40% alegando alta sinistralidade, sem apresentar cálculos claros que justifiquem esse percentual, há fortes indícios de abusividade. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem diversas decisões (como o Tema Repetitivo 1016) que determinam a necessidade de clareza e comprovação da base de cálculo para esses reajustes, além de estipular que eles não podem resultar em percentuais desarrazoados que inviabilizem a permanência do consumidor no plano. A falta de transparência é um forte indício de ilegalidade.

Além dos reajustes, idosos frequentemente enfrentam negativas de cobertura para procedimentos, exames ou tratamentos essenciais, sob alegações diversas (não consta no rol da ANS, doença preexistente não declarada, etc.), ou até mesmo a rescisão unilateral do contrato pela operadora. É fundamental saber que o rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, especialmente após a Lei 14.454/2022, significando que, havendo prescrição médica justificada, tratamentos fora do rol podem e devem ser cobertos. Da mesma forma, a rescisão unilateral de contratos individuais/familiares é vedada, salvo em caso de fraude ou inadimplência superior a 60 dias (e mesmo assim, com notificação prévia). Para planos coletivos, embora a rescisão seja possível, ela deve seguir regras contratuais e não pode ser discriminatória, visando apenas eliminar beneficiários que geram mais custos, como os idosos. A negativa de um tratamento urgente ou a rescisão inesperada podem ter consequências graves, mas existem formas de revertê-las.

Diante de um reajuste que parece abusivo, uma negativa de cobertura ou uma ameaça de rescisão, o que fazer? O primeiro passo é questionar a operadora formalmente, solicitando os cálculos detalhados do reajuste ou a justificativa formal para a negativa/rescisão. Registre reclamações na ANS e em órgãos de defesa do consumidor (Procon). Contudo, a complexidade das normas do setor e a postura muitas vezes inflexível das operadoras tornam a via administrativa insuficiente. Nesses casos, a busca por assessoria jurídica especializada em Direito da Saúde e do Consumidor é crucial. Um advogado poderá analisar a legalidade do reajuste ou da negativa, verificar se as normas da ANS e a jurisprudência dos tribunais estão sendo respeitadas e, se necessário, ingressar com uma ação judicial. Muitas vezes, uma liminar pode garantir a manutenção do plano, a redução da mensalidade ou a autorização imediata do tratamento enquanto o processo corre.

Manter um plano de saúde na terceira idade é essencial para garantir acesso a cuidados médicos de qualidade e tranquilidade. Não permita que reajustes abusivos ou negativas indevidas o privem desse direito fundamental. A legislação e os tribunais têm mecanismos para coibir práticas ilegais por parte das operadoras. Se você se sente lesado ou inseguro quanto aos seus direitos frente ao plano de saúde, saiba que a informação é sua maior aliada e a ação judicial, muitas vezes, a ferramenta mais eficaz. Procurar um profissional do Direito que compreenda as nuances desse setor pode fazer toda a diferença na defesa dos seus interesses e na garantia da sua saúde e bem-estar. Não hesite em buscar orientação para avaliar sua situação específica e encontrar a melhor solução legal.