Responsabilidade dos planos de saúde e operadoras na autorização de terapias multidisciplinares
Introdução
O acesso a terapias multidisciplinares – como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras – é essencial para o desenvolvimento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Entretanto, muitos planos de saúde tentam restringir ou negam coberturas, alegando limitações contratuais ou lista de procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa postura contraria a legislação, pois direitos fundamentais à saúde estão acima de cláusulas contratuais abusivas.
Fundamentação legal
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998), o Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990) e as decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçam a obrigação dos planos em garantir tratamentos necessários à saúde do beneficiário, ainda que não estejam expressamente listados no rol da ANS. Ademais, a Lei Berenice Piana (Lei n.º 12.764/2012), ao definir o autismo como deficiência, assegura à pessoa com TEA direitos equivalentes aos de qualquer pessoa com deficiência, inclusive no que tange à cobertura por tratamentos contínuos.
Obrigação de cobertura das terapias
Planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapia quando há indicação médica ou laudo especializado que comprove a necessidade de acompanhamento contínuo. A prática de restringir a cobertura configuraria conduta abusiva, sujeita a sanções e indenizações por danos morais e materiais. Além disso, jurisprudências em diversos tribunais brasileiros têm consolidado o entendimento de que a lista da ANS é exemplificativa, não sendo exaustiva, o que dá margem a pedidos de cobertura de procedimentos indispensáveis.
Exemplo de situação prática
Uma família que contratou um plano de saúde foi surpreendida pela negativa de psicoterapia e terapia ocupacional para a criança autista, mesmo com recomendação médica. Após tentativas frustradas de acordo, ingressou com ação judicial, obtendo tutela de urgência que obrigou o plano a autorizar imediatamente as sessões. Além disso, a operadora foi condenada a pagar indenização por danos morais, pois a recusa representou violação grave a direito básico de saúde.
Conclusão
A responsabilidade dos planos de saúde na cobertura de terapias multidisciplinares é inegável, encontrando sólida fundamentação jurídica na legislação brasileira e na jurisprudência. Em caso de negativa indevida, o caminho judicial costuma ser efetivo para garantir o tratamento e resguardar os direitos da pessoa com TEA. Sempre que houver dúvidas ou recusa, buscar orientação jurídica especializada é um passo fundamental para assegurar o acesso a terapias indispensáveis ao desenvolvimento e ao bem-estar.
