Planos de saúde podem limitar o número de sessões de fisioterapia ou outras terapias para pacientes com doenças graves?
Uma das preocupações frequentes de pacientes com doenças graves, como câncer, esclerose múltipla ou outras condições crônicas, é a cobertura de terapias de suporte essenciais para a recuperação e a manutenção da qualidade de vida. A fisioterapia, a terapia ocupacional, a fonoaudiologia e a psicoterapia são exemplos de terapias frequentemente necessárias. Mas, afinal, os planos de saúde podem limitar o número de sessões dessas terapias para pacientes com doenças graves?
A resposta é que, em geral, os planos de saúde não podem limitar de forma arbitrária o número de sessões de terapias quando há indicação médica clara e fundamentada. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). As terapias de suporte são frequentemente parte integrante do tratamento dessas doenças.
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece um número mínimo de sessões para algumas terapias em determinadas condições. No entanto, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que esse rol é exemplificativo e não taxativo, ou seja, ele define uma cobertura mínima, mas não impede a cobertura de um número maior de sessões quando a necessidade terapêutica é comprovada.
Um exemplo prático ocorre quando um paciente com câncer de mama realiza uma mastectomia e necessita de fisioterapia para recuperar a mobilidade do braço e reduzir o linfedema. Se o médico fisiatra prescrever um número específico de sessões com base na avaliação clínica do paciente, o plano de saúde não pode simplesmente limitar esse número com base em um limite genérico do rol da ANS. A necessidade terapêutica individualizada deve prevalecer.
A ANS também possui diretrizes de utilização (DUTs) para alguns procedimentos, que estabelecem critérios para a cobertura. No entanto, mesmo nessas situações, se o médico assistente justificar detalhadamente a necessidade de um número maior de sessões ou de uma frequência diferente da prevista nas DUTs, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
É importante ressaltar que a indicação médica detalhada e fundamentada é crucial para garantir a cobertura adequada das terapias. O relatório médico deve descrever a condição do paciente, os objetivos terapêuticos, o tipo e a frequência das sessões necessárias e a justificativa para um número maior de sessões, se for o caso.
Caso o plano de saúde negue a cobertura de sessões de terapias com base em limites arbitrários, o paciente pode e deve buscar seus direitos. As opções incluem registrar uma reclamação na ANS, buscar auxílio de órgãos de defesa do consumidor e, se necessário, ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o acesso imediato ao tratamento. A saúde e a recuperação do paciente não podem ser comprometidas por limitações injustificadas.
Se você está enfrentando dificuldades para obter a cobertura adequada de sessões de fisioterapia ou outras terapias para uma doença grave, procure um advogado especializado em direito da saúde. Ele poderá analisar o seu caso, orientá-lo sobre seus direitos e tomar as medidas legais cabíveis para garantir que você receba o tratamento completo e necessário para a sua recuperação. Não deixe que seu plano de saúde limite sua qualidade de vida. Busque seus direitos!
