Planos de saúde e cobertura obrigatória de terapias para pessoas com TEA

Introdução

A cobertura obrigatória de terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um tema de extrema relevância para famílias que dependem de um plano de saúde para garantir tratamentos essenciais, como fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Apesar de a lei estabelecer a necessidade de abrangência dessas modalidades, não são raras as negativas por parte de operadoras de saúde, gerando disputas e questionamentos legais que podem culminar em ações judiciais.

Fundamentação legal

A Lei n.º 9.656/1998, que regula os planos de saúde, combinada com a Lei Berenice Piana (Lei n.º 12.764/2012), reconhece que pessoas com autismo devem ter cobertura para os procedimentos necessários ao seu desenvolvimento e bem-estar. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo tratamentos destinados ao TEA. A negativa de cobertura pode, portanto, configurar prática abusiva, passível de questionamento com base no Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990).

Disputas e atualizações jurisprudenciais

Recentemente, diversos Tribunais de Justiça têm firmado entendimentos no sentido de que a lista da ANS não é exaustiva, mas sim exemplificativa, o que significa que as operadoras devem viabilizar a cobertura de terapias consideradas indispensáveis ao tratamento do autismo, mesmo quando não expressamente listadas. Há também julgados em que as operadoras foram condenadas a custear terapias multidisciplinares em clínicas especializadas, evitando que a pessoa com TEA fique sem o suporte adequado ao seu desenvolvimento.

Exemplo de caso prático

Um exemplo recorrente ocorre quando um plano de saúde se recusa a cobrir o número total de sessões de terapia ocupacional e psicologia recomendadas pelo médico ou laudo especializado. Em muitos casos, os pais se veem obrigados a ingressar na Justiça para garantir o tratamento integral. Na maioria das vezes, a decisão judicial reconhece o dever de cobertura ao constatar que a recusa desrespeita a legislação e prejudica o desenvolvimento do paciente.

Conclusão e próxima etapa

As famílias devem estar atentas aos direitos garantidos pela lei e pelas atualizações das normas da ANS, pois o desconhecimento pode resultar em prejuízos à saúde e ao desenvolvimento do indivíduo com TEA. Sempre que necessário, o apoio de um profissional jurídico especializado pode facilitar o entendimento das cláusulas contratuais e viabilizar a adoção das medidas judiciais cabíveis.