Obrigações dos Convênios em Casos de Cirurgias Complexas
Entenda as obrigações dos convênios em cirurgias complexas, prazos, coberturas e recursos jurídicos para garantir o procedimento.
Introdução
Procedimentos cirúrgicos complexos, como transplantes, cirurgias cardíacas ou neurológicas, demandam alto custo e estrutura especializada. Quando o convênio tenta limitar ou negar a cobertura, a frustração e o risco para o paciente aumentam. Você sabe quais são as obrigações legais do convênio nesses casos?
Fundamentação Jurídica
A Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor impedem a limitação indevida de procedimentos cirúrgicos essenciais. A jurisprudência do STJ indica que o convênio não pode recusar cirurgias complexas previstas no contrato ou no rol da ANS. Caso a cirurgia seja urgente, o paciente pode obter liminar garantindo a realização imediata, sob pena de multas.
Exemplo Prático
Um paciente necessita de cirurgia cardíaca de emergência. O convênio nega, alegando ausência de cobertura específica. O paciente apresenta laudos médicos urgentes ao Judiciário. O juiz determina que o convênio cubra o procedimento integralmente, assegurando a vida do paciente.
Atualizações Legais e Dados
A ANS monitora reclamações sobre negativas de procedimentos complexos. Decisões judiciais recentes têm sido favoráveis ao paciente, coibindo práticas abusivas e assegurando que cirurgias necessárias sejam realizadas em tempo hábil.
Chamadas à Ação Suteis
Você sabe se a cirurgia complexa recomendada está coberta pelo seu plano? Em caso de negativa, consultar um advogado pode acelerar o acesso ao procedimento vital.
Perguntas Frequentes (FAQs)
1. O convênio pode impor limitações de hospitais credenciados?
Sim, desde que previsto em contrato, mas não pode comprometer a realização do procedimento necessário.
2. Posso escolher o cirurgião?
Depende do contrato. Mas se não houver especialista credenciado, a Justiça pode autorizar outro profissional.
3. Quanto tempo demora a decisão judicial?
Em casos urgentes, liminares podem ser concedidas rapidamente, garantindo a cirurgia imediata.
