O que fazer se o plano de saúde recusar um exame essencial para o diagnóstico?
Você sente que algo está errado, o médico pede um exame crucial para detectar câncer, e o plano de saúde diz “não”. Esse cenário, infelizmente, é mais comum do que deveria. Mas a boa notícia é que a legislação está do seu lado. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, combinada com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), garante que exames essenciais não podem ser negados sem justificativa sólida. Então, o que fazer diante dessa recusa?
Primeiro, entenda seus direitos. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 obriga os planos a cobrir procedimentos listados no rol da ANS, como tomografias e biópsias. Se o exame está fora do rol, mas é indispensável, o STJ, no Recurso Especial nº 1.879.223 de 2023, decidiu que a negativa é abusiva se houver prescrição médica fundamentada. Um exemplo real: em 2024, uma paciente de Florianópolis conseguiu uma PET-CT negada pelo plano após ação judicial, confirmando um diagnóstico precoce que salvou sua vida.
O CDC reforça essa proteção. O artigo 6º assegura o direito à saúde como básico, e o artigo 51 considera nulas cláusulas contratuais que prejudiquem o consumidor. Em 2025, com o avanço de exames de alta precisão, como os de medicina nuclear, a ANS tem enfrentado pressão para atualizar o rol, mas enquanto isso não acontece, a Justiça é o caminho. Você já imaginou o risco de esperar por um diagnóstico que não chega? Tribunais têm aplicado multas pesadas a operadoras por atrasos, como em um caso no RJ em 2024, onde o plano pagou R$ 20 mil por danos morais.
O passo seguinte é agir rápido. Reúna o pedido médico, protocole uma reclamação na operadora e, se a negativa persistir, recorra ao Judiciário. A Lei nº 13.003/2014 exige resposta em até 24 horas em casos de urgência, e descumprir isso pode acelerar uma liminar. Um homem em Belo Horizonte, em 2023, obteve um exame de ressonância em 48 horas após judicializar a recusa. O tempo é precioso – e a lei sabe disso.
Não enfrente essa batalha sozinho. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode transformar uma negativa em acesso imediato, como fez uma mãe em Curitiba que garantiu um exame para o filho em 2024. Seu diagnóstico não pode esperar pela boa vontade do plano – buscar apoio jurídico é o jeito de fazer seus direitos valerem. Está pronto para exigir o que é essencial para sua saúde?
