Tratamentos Oncológicos Negados: Quais Medidas Tomar Contra o Plano de Saúde?
O diagnóstico de câncer é um momento delicado e, muitas vezes, a rapidez no início do tratamento faz toda a diferença na recuperação do paciente. Infelizmente, muitas operadoras de planos de saúde negam ou atrasam a cobertura de tratamentos oncológicos, mesmo quando são essenciais e recomendados por especialistas.
Neste artigo, explicaremos quais são os seus direitos em relação à cobertura de tratamentos oncológicos, como agir em caso de negativa e as medidas legais disponíveis para garantir o tratamento necessário.
1. O Que a Lei Diz Sobre a Cobertura de Tratamentos Oncológicos?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que os tratamentos para câncer devem ser obrigatoriamente cobertos, incluindo:
- Quimioterapia (oral ou intravenosa);
- Radioterapia;
- Cirurgias oncológicas;
- Exames de diagnóstico e acompanhamento;
- Medicamentos de alto custo utilizados no tratamento.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória dos tratamentos oncológicos prescritos pelos médicos responsáveis.
2. Tipos de Tratamentos Oncológicos que Devem Ser Cobrados
Os principais tratamentos que os planos de saúde devem cobrir incluem:
- Quimioterapia Oral: Uso de medicamentos orais, administrados em casa, como alternativa às terapias intravenosas.
- Imunoterapia: Procedimentos que estimulam o sistema imunológico a combater o câncer.
- Cirurgias e procedimentos hospitalares: Quando há recomendação médica para a remoção de tumores ou intervenções de urgência.
- Radioterapia: Utilização de radiação para destruir células cancerígenas.
- Medicamentos de uso contínuo: Inclusão de remédios de alto custo necessários para o tratamento oncológico.
3. Motivos Comuns de Negativa e Como Combatê-los
Os planos de saúde utilizam diferentes justificativas para negar a cobertura, mas muitas delas são abusivas. Veja as mais comuns e como contestá-las:
1. “Tratamento Fora do Rol da ANS”
Resposta: O Rol da ANS é a referência mínima, mas o STJ já decidiu que tratamentos fora dessa lista devem ser cobertos se forem:
- Prescritos por um médico;
- Fundamentados em evidências científicas;
- Indispensáveis para o tratamento do paciente.
2. “Medicamento de Alto Custo Não Coberto”
Resposta: Medicamentos registrados na Anvisa devem ser obrigatoriamente cobertos, independentemente do preço.
3. “Tratamento Considerado Experimental”
Resposta: Tratamentos com comprovação científica de eficácia, mesmo que considerados inovadores, não podem ser negados sem justificativa técnica e médica.
4. “Carência Contratual”
Resposta: Em situações de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas após a contratação do plano.
4. Passo a Passo: O Que Fazer em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde se recusar a cobrir o tratamento oncológico, siga as seguintes etapas:
1. Solicite a Negativa por Escrito
Peça à operadora uma justificativa formal e detalhada para a recusa. Esse documento será essencial para contestar a decisão.
2. Reúna Documentos Médicos
Solicite ao médico responsável um laudo detalhado comprovando:
- O diagnóstico de câncer;
- A necessidade do tratamento prescrito;
- As consequências da falta do tratamento.
3. Registre uma Reclamação na ANS
Denuncie a negativa de cobertura à Agência Nacional de Saúde Suplementar pelo site oficial ou pelo telefone 0800-701-9656.
4. Procure o Procon
O Procon pode auxiliar na mediação e exigir que o plano de saúde cumpra a cobertura obrigatória.
5. Acione a Justiça
Se as tentativas anteriores não resolverem, procure um advogado especializado em direito à saúde e ingresse com uma ação judicial. A Justiça pode determinar:
- A cobertura imediata do tratamento por meio de liminar judicial;
- Indenização por danos morais e materiais caso a negativa tenha causado prejuízos ao paciente.
5. Decisões Judiciais a Favor dos Pacientes Oncológicos
O Poder Judiciário tem reiterado que a negativa de cobertura em casos de tratamento oncológico é abusiva e ilegal. Algumas decisões recentes incluem:
- Cobertura Imediata de Medicamentos: A Justiça determinou a liberação de medicamentos de alto custo fora do Rol da ANS, desde que houvesse indicação médica e eficácia comprovada.
- Indenizações por Danos Morais: Pacientes que tiveram tratamentos negados em situações graves receberam indenizações devido ao sofrimento e risco causados pela recusa.
- Tratamentos Urgentes: Liminares judiciais têm garantido o início imediato da quimioterapia e radioterapia para pacientes em estado crítico.
6. Como Prevenir Problemas com o Plano de Saúde?
Para evitar dificuldades com a cobertura de tratamentos oncológicos:
- Leia atentamente o contrato do plano de saúde antes da contratação;
- Guarde todos os laudos médicos, receitas e exames;
- Solicite sempre a negativa por escrito em caso de recusa;
- Fique atento às atualizações do Rol da ANS e às decisões judiciais favoráveis.
7. Conclusão
A negativa de cobertura para tratamentos oncológicos por parte dos planos de saúde é uma violação dos direitos do consumidor e pode ser contestada. O tratamento do câncer é um direito garantido por lei, e a saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas contratuais abusivas.
Se você ou alguém que conhece está enfrentando uma negativa de cobertura, não aceite passivamente. Denuncie à ANS, procure o Procon e, se necessário, acione a Justiça para garantir o tratamento que pode salvar vidas.
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