Planos de Saúde e Cirurgias Bariátricas: O Que Fazer em Casos de Recusa?

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma alternativa médica essencial para pacientes que enfrentam obesidade severa e comorbidades associadas. Embora o procedimento esteja previsto na cobertura obrigatória dos planos de saúde, muitas operadoras negam ou dificultam o acesso, mesmo com indicação médica.

Neste artigo, você entenderá quando o plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica, quais são os critérios exigidos pela ANS e como agir em caso de negativa. Continue lendo e saiba como garantir o seu direito ao tratamento.

1. O Que é a Cirurgia Bariátrica e Quando Ela é Indicada?

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida. Ela reduz o tamanho do estômago, ajudando o paciente a perder peso de forma sustentável e a controlar doenças associadas.

Critérios Médicos para Indicação

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e a ANS, a cirurgia é indicada nos seguintes casos:

1. IMC (Índice de Massa Corporal) acima de 40 kg/m²;
2. IMC entre 35 e 40 kg/m², com comorbidades graves, como:
   • Diabetes tipo 2;
   • Hipertensão arterial;
   • Apneia do sono;
   • Dislipidemia (colesterol elevado).
3. Falha em métodos convencionais de emagrecimento (dieta, exercício e acompanhamento médico).

Importante: A indicação da cirurgia deve ser feita por um médico especialista, com base em exames e no histórico do paciente.

2. O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir a Cirurgia Bariátrica?

Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia bariátrica no Rol de Procedimentos Obrigatórios. Isso significa que os planos de saúde devem cobrir o procedimento, desde que os critérios médicos sejam atendidos.

A cobertura deve incluir:

• Consultas pré-operatórias;
• Exames necessários para avaliação;
• O procedimento cirúrgico em si;
• Internação hospitalar;
• Acompanhamento pós-operatório (incluindo nutricionista e psicólogo).

3. Motivos Comuns de Recusa e Como Combatê-los

Mesmo sendo obrigatória, a cobertura da cirurgia bariátrica é frequentemente negada pelas operadoras com justificativas como:

1. “O Procedimento Não Está no Rol da ANS”

Resposta: A cirurgia bariátrica consta no Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, deve ser coberta obrigatoriamente.

2. “Falta de Critérios Médicos”

Resposta: Se o médico responsável indicou a cirurgia e forneceu laudo detalhado, a negativa é abusiva.

3. “Carência Contratual”

Resposta: A carência máxima para procedimentos complexos é de 180 dias. Após esse período, a cobertura é obrigatória.

4. “Necessidade de Autorização Extra”

Resposta: A exigência de autorizações desnecessárias, como pareceres adicionais, pode ser considerada prática abusiva.

4. O Que Fazer em Caso de Recusa da Cirurgia Bariátrica?

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica, siga estas etapas para garantir seus direitos:

1. Solicite a Negativa Por Escrito

Exija que a operadora forneça uma justificativa formal para a recusa, com todos os motivos detalhados.

2. Reúna Documentos Médicos

Solicite ao médico um laudo detalhado, comprovando a necessidade da cirurgia, os riscos à saúde e a ausência de alternativas eficazes.

3. Registre uma Reclamação na ANS

Entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site oficial e registre uma denúncia contra a operadora.

4. Procure o Procon

O Procon pode auxiliar na resolução do problema, exigindo que a operadora cumpra suas obrigações legais.

5. Busque a Justiça

Se a operadora insistir na negativa, procure um advogado especializado em direito à saúde. Na Justiça, é possível solicitar:

• A cobertura imediata da cirurgia através de liminar judicial;
• Indenização por danos morais e materiais, caso a negativa tenha agravado o estado de saúde do paciente.

5. Decisões Judiciais Favoráveis aos Pacientes

O Poder Judiciário tem protegido os beneficiários em casos de negativas abusivas. Veja exemplos de decisões recentes:

• Cobertura Imediata: A Justiça determinou que a operadora cobrisse a cirurgia bariátrica após comprovação médica, considerando a recusa abusiva.
• Indenização por Danos Morais: Pacientes que tiveram o procedimento negado indevidamente foram indenizados pelos prejuízos físicos e emocionais.
• Urgência e Liminares: A Justiça tem concedido liminares para obrigar a cobertura imediata da cirurgia em casos de risco à saúde.

6. Como se Preparar para a Cirurgia Bariátrica?

Além de garantir a cobertura do plano de saúde, é importante se preparar adequadamente para a cirurgia:

• Realize os exames pré-operatórios solicitados pelo médico;
• Mantenha acompanhamento com nutricionistas e psicólogos;
• Siga as recomendações médicas no período pós-operatório para garantir uma recuperação adequada e resultados positivos.

Conclusão

A cirurgia bariátrica é um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde quando há indicação médica e preenchimento dos critérios exigidos. Negar a cobertura desse procedimento essencial é uma prática abusiva, que pode ser contestada na ANS, no Procon ou na Justiça.

Se você enfrenta dificuldades para conseguir a cobertura da cirurgia bariátrica, não desista! Busque apoio profissional, denuncie as irregularidades e faça valer o seu direito à saúde.

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